Медицинская документация
Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14 декабря 2009 г. N 984н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению от «___» _____________ 20___ г.

1.Выдано _______________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения здравоохранения) 
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется Заключение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________                  3.Фамилия,имя,отчество _________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу) 
4.Пол(мужской/женский) __________________________________________________
 5. Дата рождения ____________________________________________________________ 
6. Адрес места жительства ____________________________________________________ 
7. Заключение: Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

Место печати